Sempre più spesso nel nostro centro, le persone che iniziano il trattamento dialitico hanno un età media elevata, e un maggior numero di  comorbilità ,come il diabete ,la vasculopatia e le malattie cardiovascolari , che rendono la creazione della fistola A-V e il suo mantenimento ,spesso problematici. Si rende pertanto necessaria una gestione, competente e sopratutto multidisciplinare tra il nefrologo chirurgo, che allestisce la fistola e ne segue l’evoluzione anche ecograficamente nel tempo, e l’infermiere che è il principale “attore” della gestione degli accessi vascolare in dialisi sia che si parli di FAVI, di fistola protesica o di CVC .

I dati ormai da tempo , indicano che la FAVI naturale sia l’accesso vascolare d’ eccellenza in emodialisi  perchè permette un ottima efficienza dialitica (flusso sangue (QB) ottimale, nessun ricircolo), una miglior qualità di vita, una minor percentuale di morbilità (minor infezioni) e sopratutto  minori ospedalizzazioni . I ricoveri (per l’allestimento delle fistole o per eventuali revisioni o trattamento di stenosi), in genere durano pochi giorni.

Per creare la FAVI è necessario un piccolo intervento chirurgico nel braccio, e consiste nel collegare una arteria con una vena (anastomosi) in modo che la parete della vena, sollecitata dai flussi arteriosi irrobustisca la parete come una arteria o meglio e quindi permetta il posizionamento di due aghi ad ogni seduta dialitica. L’ago arterioso (rosso ) che preleva il sangue dal paziente e lo porta al filtro, e l’ago venoso (BLU) che serve per restituire il sangue pulito che proviene dal filtro al paziente. L’intervento in anestesia locale si effettua, quando possibile e se il paziente è ben seguito in ambulatorio pre-dialisi,  1 a 6 mesi prima dell’inizio della dialisi, la fistola non può essere utilizzata prima di 1 mese dall’allestimento. I punti di sutura vengono rimossi dopo 7-10 giorni. Di solito per la creazione dell’accesso viene scelto il braccio non dominante.

Dopo completa guarigione della ferita chirurgica è possibile fare il bagno e la doccia e usare l’arto operato per le normali attività quotidiane, con alcuni accorgimenti per la salvaguardia dell’accesso stesso:

• Evitare attività che comportano il pericolo di ferite o traumatismi,
• L’A-V deve essere regolarmente controllato dal paziente con la palpazione ( sensazione di “ronf” del gatto”) e anche con l’auscultazione per percepire il classico “thrill”, e per segnalare l’eventuale comparsa di tumefazione, ematomi, emorragie, dolore.
• Non usare l’arto per la misurazione della pressione arteriosa, né per punture a scopo diagnostico e terapeutico,
• Evitare di portare abiti stretti orologi nel braccio della fistola.
• non dormire appoggiati al braccio della FAVI, non sollevare carichi pesanti
• Rimuovere al termine della terapia dialitica il cerotto dopo circa 12 ore , il bendaggio (non troppo compressivo) dopo circa 2 ore.

Prima dell’interevento è necessario continuare ad assumere tutti i farmaci abituali prescritti ad accessione degli anticoagulanti e anti aggreganti seguendo le indicazioni del medico, perché espongono a maggio rischio di sanguinamento  nel periodo operatorio.

FISTOLA PROTESICA                            

Una variante della fistola artero venosa naturale è la fistola protesica, che consiste nel congiungere un’arteria con una vena di solito più profonda, mediante una protesi  simile ad un tubicino morbido  ma resistente (poiché e composta da materiale sintetico). Si ricorre ad essa quando, a causa dell’esaurimento dei vasi del paziente non e possibile allestire una FAVI naturale, o quando arteria e vena  sono distanti tra loro. La protesi viene posizionata sotto la cute del braccio . Il tempo di maturazione e ridotto è può essere utilizzata anche dopo 4 settimane. Considerati il maggior rischio di complicanze la FAV protesica richiede un monitoraggio medico-infermieristico più scrupoloso.

TIPI DI PUNTURA DELLA FAV

La puntura della FAVI può essere chiamata anche “ago infissione” o “cannulazione”.

Nella pratica clinica esistono tre tipologie di puntura della Fav a noi ormai  note:

1) puntura a scala di corda, sia per FAVI naturali che protesiche o a sito multiplo, in cui  si cambia il punto di inserzione degli aghi  ad ogni seduta  dialitica lungo il decorso cutaneo della FAVI mantenendo sempre la distanza minima 5/7 cm tra ago arteriosa e ago venoso  per evitare che l’arteria ripeschi sangue già dializzato/depurato dal sangue che fuoriesce dall’ago venoso, cosiddetto “ricircolo” il quale generalmente non dovrebbe superare il 10% applicando semplici formule.

2) puntura ad area, solo per FAVI naturali concentrando le diverse inserzioni nella stessa area, con l’altissima probabilità di creare aneurismi del vaso e stenosi concomitanti. sebbene questa metodica non dovrebbe esistere è  forse la più “comoda” per il paziente che obiettivamente sente meno dolore . La formazione di aneurismi può a lungo andare oltre che compromettere fortemente la durata e la sopravvivenza della fistola, avere anche risvolti estetici negativi. Occorre, con garbata ma necessaria fermezza cambiare sempre il sito di infissione superando i timori di maggior dolore del paziente.

3) Puntura ad occhiello o Button-hole: solo per FAVI naturali.  Sebbene a noi nota solo da pochi anni, tale tecnica fu citata da un medico polacco Dott.Twarodowski già negli anni 70.

La puntura ad occhiello consiste nel’inserimento degli aghi in un sito costante, con il medesimo angolo di ingresso di circa 25/35 gradi e la stessa profondità in modo da formare il cosiddetto tunnel, che in realtà è una piccola area cicatriziale, nel cui interno il tessuto è fibroso , mentre il tessuto cutaneo sovrastante  rimane integro elastico e tonico . Questa tecnica di puntura è consigliata nelle fAV native, nuove e/o anche di vecchia data punte precedentemente con difficoltà, scegliendo siti privi di aneurismi e di tessuto cicatriziale.

La tecnica ad occhiello  ha diversi obiettivi: riduzione della sintomatologia dolorosa, poiché una volta formatosi definitivamente il tunnel si possono impiegare  aghi smussi che penetrano con una leggera pressione all’interno del vaso passando attraverso un canale, miglior estetica del braccio , riduzione delle difficoltà all’attacco, riduzione dei tempi di emostasi, minor complicanza  a medio e lungo termine. Considerato che la tecnica non può essere utilizzata su tutte le FAV il nefrochirurgo e l’infermiera valutano attentamente le fistole che possono essere sottoposte a tale tecnica di puntura e scelgono i siti di puntura. Tale metodica, anche per una maggiore possibilità di infezione, non deve essere estesa a tutti i pazienti ma solo a quelli che hanno un accesso vascolare veramente difficile.

https://buonaaccoglienzaindialisi.com/2014/06/24/164/ ‎

COMPLICANZE DELLA FISTOLA ARTERO VENOSA E PROTESICA

Le complicanze più frequenti della Favi sono :

• Infezione E’ complicanza abbastanza rara, più frequente nella tecnica di puntura Button Hole,e nelle protesi. I sintomi di infezione sono : cute sovrastante calda, tesa, arrossata, dolorabilità , e fuoriuscita di sangue e nei casi più seri secrezione purulenta all’esterno. Il germe più frequente è lo stafilococco,è necessita di terapia antibiotica
•  Stenosi (restringimento) consiste nel restringimento della vena nel sito di puntura al livello dell’anastomosi, o in altra sede lungo il decorso della FAVI ,presente riduzione del flusso e del thrill, richiede ulteriori accertamenti come la flebografia e dilatazione strumentale denominata angioplastica (PTA).
• Trombosi è la causa più frequente di perdita dell’accesso vascolare, può essere precoce se legata alla tecnica operatoria o tardiva se dovuta a cannulazioni non ben eseguite. Importante è un attento monitoraggio dell’accesso vascolare sia da parte del professionista infermiere che è il principale responsabile della buona gestione dell’accesso, sia da parte del paziente che deve essere educato ad alcuni controlli giornalieri rilevare segni e sintomi rilevanti. E’ importante il controllo della FAVI prima di ogni veno puntura e controllo da parte del paziente di eventuali diminuzioni sino alla scomparsa del thrill alla semplice palpazione. In alcuni casi è possibile disostruire il vaso con terapia farmacologica, altre volte  è necessaria la disostruzione chirurgica o il riallestimento di una nuova anastomosi.
• Ematoma complicanza locale che costituisce un ostacolo temporaneo ad un agevole utilizzazione dell’accesso vascolare, e dovuto allo stravaso di sangue nei tessuti a seguito della rottura del vaso. A volte Può essere necessario sospendere l’uso dell’accesso  e posizionare un Catetere Venoso Centrale. E’ molto importante che l’infermiere professionale eviti errori (ma sarebbe utopistico essere sempre perfetti) ma soprattutto il paziente deve essere educato a non muovere l’arto della FAVI in modo brusco durante il trattamento dialitico; questa complicanza è abbastanza frequente perché talora senza volere il paziente si può distrarre; è necessaria una adeguata compressione dopo la rimozione dell’aghi.
• Aneurisma e pseudo aneurisma. l’aneurisma è una dilatazione della parte venosa della FAVI, dovuta alla tendenza patologica allo sfiancamento della parete venosa, o dalle concentrazioni di punture nella stessa area (Tecnica di puntura ad area). Può creare trombi, il trattamento, quando necessario, è esclusivamente chirurgico. Raramente la fuoriuscita di sangue dopo la venipuntura può causare una raccolta ematica senza formare una parete propria poichè alimentata in quanto è in comunicazione con il vaso. Il tratto aneurismatico non va assolutamente punto, e può essere necessario il trattamento chirurgico.
• Sindrome da furto. si intende il furto di sangue da parte della FAVI che, sottraendo sangue ai vasi che irrorano l’avambraccio o la mano sottostante,  impedisce distalmente una sufficiente ossigenazione dell’arto, talmente ridotta, da creare dolore sia durante la dialisi e talora anche nel periodo inter dialitico. Una risoluzione è possibile solo attraverso la revisione chirurgica dell’accesso e  il cosiddetto “bendaggio” della FAVI per ridurre il calibro della FAVI consentendo al sangue di irrorare i vasi distali; purtroppo talora è necessaria la  chiusura dell’A-V.

https://buonaaccoglienzaindialisi.com/2014/06/25/165-accessi-va…2-casi-clinici/ ‎