Il nostro paziente trascorre insieme a noi solo 12-15 ore la settimana. Tutte le altre ore vive la sua vita al di fuori dell’ospedale. Quindi la principale cura si attua a casa. Il malato che collabora assumendo tutti i farmaci e seguendo i consigli alimentari, vive più a lungo, vive meglio, e se può, sarà trapiantato. E’ noto che mediamente i pazienti in dialisi assumono solo circa il 50% dei medicinali prescritti perché son tanti e spesso poco tollerati.

Parlarne con gli operatori e con i medici e confessare i “salti” delle terapie non è da nascondere né da punire ovviamente. Parlando si possono trovare buone soluzioni alternative.

I principali organi preposti all’eliminazione dei farmaci e dei loro prodotti metabolici,sono il  fegato e  i reni .Ogni assunzione incontrollata di farmaci  può essere dannosa in tutti i pazienti e in particolar modo in quelli affetti da insufficienza renale cronica e in dialisi. Queste persone devono essere educate ad assumerli solo in accordo con il proprio nefrologo.

Importantissima è l’informazione del paziente circa la necessità dell’assunzione di determinati farmaci, durante il trattamento dialitico, e al proprio domicilio,a finche la terapia dialitica, abbia maggior successo.

Il paziente con insufficienza renale cronica deve seguire scrupolosamente una terapia farmacologica giornaliera a casa  che comprende:

• Farmaci per tenere sotto controllo il fosforo. Il fosforo e il calcio sono i principali responsabili dei danni alle ossa e alle arterie, per tanto l’obbiettivo è eliminare il fosforo in eccesso utilizzando dei farmaci chiamanti “chelanti” ovverossia legano fortemente il fosforo nello stomaco e nel primo tratta dell’intestino, impedendone l’assorbimento e aumentando l’eliminazione con le feci. E’ necessario assumere questi farmaci ( acetato di calcio, sevelamer, carbonato di lantanio) in stretta concomitanza con i pasti nei modi indicati dall’infermiere e/o dal medico.
• Calcio carbonato e calcio acetato sono chelanti del fosforo a base di calcio. Il calcio acetato è preferibile perché avendo una più bassa percentuale di calcio impedisce di incrementar meno o creare delle calcificazioni vascolari.     Oggi sono più utilizzati i cosi detti chelanti non calcici (sevelamer e carbonato di lantanio); questi fosfochelanti impediscono la formazione e l’incremento della calcificazioni vascolari che sono la causa principali di seri o gravi o fatali eventi come l’ischemia degli arti inferiori, ictus, infarto del miocardio ecc. Inoltre la calcificazione delle arterie iliache impedisce l’impianto di un rene trapiantato. Questo sono i motivi per cui oggi si insiste ossessivamente nel raccomandare ai pazienti i livelli di fosforo nel sangue (non dovrebbero superare i 4,5 – 4,8 mg/dL) . Il fosforo è un killer silenzioso, lento ma inesorabilmente micidiale.
• Chelanti del Potassio (resine a base di sodio o calcio), sono necessari per tenere sotto controllo il potassio soprattutto nell’intervallo dialitico più lungo il fine settimana, dove il suo accumulo può essere pericoloso per la vita stessa del paziente. Sono prescritte delle resine che assorbono il potassio nell’intestino, e ne impediscono la circolazione nel torrente ematico. Il potassio è contenuto in tutti gli alimenti vegetali, quindi la prima cura non è rappresentato dall’uso di farmaci, ma da una dieta controllata prescritta dal Medico.
• Farmaci anti-ipertensivi ed anti-aritmici: tengono sotto controllo la pressione arteriosa e le frequenti aritmie cardiache. La loro assunzione, per evitare  ipotensioni durante la seduta, o aritmie importanti va concordata con il Medico.

Ovviamente in base alle condizioni cliniche del paziente e alla presenza di malattie concomitanti possono essere prescritti altri farmaci, come antibiotici, farmaci per l’acidosi uremica , antiallergici, anti-colestero, devono essere sempre assunti sotto prescrizione medica. Il loro dosaggio è diverso rispetto ad altri pazienti con funzione renale normale, sia perché non sono eliminati da rene e sia perché la stessa dialisi può avere influenza sulla loro azione.

Durante o al termine della seduta dialitica possono essere somministrati al paziente direttamente nel circuito extra corporeo con maggior frequenza alcuni farmaci:

• l’eritropoietina è un ormone prodotto dal rene che stimola la produzione di globuli rossi da parte del midollo. L’ Eritropoietina per il trattamento dell’anemia legata all’insufficienza renale cronica, oggi è disponibile in una forma farmacologica prodotta in laboratorio uguale a quella umana. Viene somministrata, in via endovenosa nel circuito extracorporeo o sottocute in base ai livelli di emoglobina nel sangue che vanno periodicamente controllati. Il ritmo di somministrazione varia a seconda dell’ efficacia e secondo il tipo di eritropoietina. Queste oggi sono: l’epoietina alfa, l’epoietina beta, la darbepoietina, l’eritropoietina biosimilare. Viene somministrata 3 volte settimana ( Epoietina alfa o beta), 1 volta settimana (Darbopoietina ), e 1 volta al mese (Metossipolietilenglicole epoietina beta).
• Ferro: la sua deficienza crea anemia poiché è essenziale per la costruzione dell’emoglobina e per tanti altri tipi di cellule. La sua somministrazione può essere affiancata all’eritropoietina in base alla quantità del ferro circolante e ai depositi. E’ necessario prima della sua somministrazione il dosaggio nel sangue di ferritina, transferina e sideremia, che indicano il ferro circolante e i suoi depositi. Viene somministrata durante la seduta dialitica direttamente secondo le necessità del paziente in dosi di mantenimento ed in cicli rafforzativi. Molto raramente può avere effetti collaterali importanti quali : gravi abbassamenti della pressione arteriosa. Sono più frequenti i sintomi di intolleranza gastrointestinali.  Per prudenza i consigli dell’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) La sua somministrazione deve avvenire molto lentamente per quasi tutta la durata della seduta o dopo la seduta in maniera continua e si deve controllare il paziente  dopo il termine della sua somministrazione per altri 30 minuti, durante i quali i paziente non si può allontanare dal centro dialisi.
• Carnitina: sono fiale che contengono L-carnitina un amminoacido essenziale per la produzione di energia nel muscolo cardiaco e scheletrico. I pazienti in emodialisi hanno carenze di questo amminoacido a causa della dieta e della sua perdita nel bagno dialisi. La sua somministrazione avviene alla fine della seduta dialitica nel circuito, e può produrre maggior senso di benessere, migliorare l’appetito e la funzione miocardica.

• Folati:  è la folina indispensabile nei stati carenziali, per migliorare l’anemia. L’acido folico che si sviluppa è essenziale per la produzione di globuli rossi.
• Vitamina B1 e B12: sono abitualmente somministrate alla fine della seduta poiché sono scarsamente prodotte ed assorbite a livello intestinale, la loro carenza causa anemia.
• D e analoghi: La vitamina D attiva è fortemente carente già dagli stati intermedi dell’insufficienza renale cronica. Sono farmaci che aiutano a ridurre il paratormone ed a stimolare la produzione di osso calcificato. La riduzione della funzione renale è associata ad un alterato metabolismo osseo regolato quest’ultimo dalla  vitamina D e dal Paratormone che controllano sia l’attività delle cellule scheletriche che  l’assorbimento e l’eliminazione del calcio e del fosforo.  La Vitamina D regola l’assorbimento del calcio e del fosforo al livello intestinale è viene sintetizzata dal rene sano.  Non dovrebbero essere prescritti di routine ma in base alla valutazione  settimanale del metabolismo calcio-fosforo, ed i il livelli del paratormone .
• Calciomimetici: sono farmaci che aiutano la vitamina D ad abbassare i livelli particolarmente alti di paratormone ed a rallentare le calcificazioni vascolari.
• Vitamina C: quando necessita può aiutare a ridurre i depositi di ferro refrattari ad essere liberati ed utilizzati.
• Eparina ed eparine a basso peso molecolare. Sono anticoagulanti iniettabile ad azione rapida e sono necessari ad evitare la coagulazione del circuito ematico. L’eparina classica viene eliminata in poche ore dopo la dialisi mentre le eparine a basso peso molecolare hanno una azione coagulante più duratura. Possono essere somministrati in dialisi in maniere intermittente (“bolo” di eparina ad inizio e metà dialisi) o in pompa continua a velocità costante.  le eparine a basso peso molecolare oltre che durante la seduta emodialitica possono essere somministrate  sottocute per scoagulare anche nel periodo tra una dialisi e l’altra: esempio nei pazienti portatori di Catetere Venoso Centrale per evitare la coagulazione dello stesso, o nei pazienti per profilassi o cura delle trombosi arteriose e venose o se il paziente ha una predisposizione della fistola artero-venosa a trombizzarsi più frequentemente.

Cristina Mocco