La purificazione del sangue avviene al livello del filtro di dialisi dove si incontrano senza entrare direttamente in contatto tra di loro sangue e liquido di dialisi separati dalla membrana dialitica. Il dializzato contiene, sodio, potassio magnesio, calcio e glucosio e bicarbonato, in modo da costituire una sostanza che all’interno del filtro cede o richiama sostanze dal sangue ristabilendo l’emostasi. Nei nostri centri abbiamo eliminato totalmente la dialisi contenente acetato come tampone che produce effetti deleteri sul circolo (ipotensioni) e sulle perfomance cardiache. La sostanza ottenuta deve contenere una percentuale corretta di tutti gli elementi, ed il modo per verificarne l’esatta concentrazione è la misura della conducibilità elettrica del dializzato. Questo liquido di dialisi è creato dal rene artificiale, monitor. Esistono diversi monitor e diverse metodiche dialitiche attualmente utilizzate e proposte dalle diverse industrie operanti del settore, che saranno scelte in maniera personalizzata per ogni singolo paziente in base alle sue peculiarità, e per offrirgli il miglior trattamento possibile e la miglior qualità di vita.

Le metodiche più usate sono:

• Dialisi standard (HD) può effettuarsi con qualsiasi monitor di dialisi E’ la tecnica di base da cui derivano tutte le altre, si avvale principalmente del meccanismo della diffusione, che consente una miglior depurazione dei soluti a basso peso molecolare (creatinina, urea.)
• Emodiafiltrazione in pre o post diluizione (HDF) con monitor che sono attrezzati per effettuare questa tecnica mista convettiva-diffusiva. Come abbiamo detto la diffusione permette la depurazione delle sostanze a basso peso molecolare, mentre la convezione permette la depurazione di sostanze a medio peso molecolare. Avviene una re infusione di liquido prodotto dal monitor e dall’impianto idrico del centro dialisi. La re infusione può essere eseguita sia pre filtro che post filtro (pre-diluizione o post-diluizione). Se avviene pre filtro è possibile infondere una maggior quantità di liquidi e nel rapporto convezione-diffusione si privilegia la prima eliminando le macromolecole, ma facendo arrivare al filtro sangue diluito si penalizza la depurazione delle molecole più piccole. Se viene infuso post filtro si privilegia la convezione in quanto il sangue arriva al filtro non diluito.  Usare  filtri ad alta permeabilità è utile nei pazienti che necessitano di un alta depurazione. La metodica HDF in pre-diluizione può inoltre essere impiegata per eseguire dialisi in pazienti che non possono praticare terapia anticoagulante del circuito per evitare la coagulazione del sangue durante la seduta.
• Emodiafiltrazione on line mid-dilution. È una tecnica on line in qui la re infusione avviene solo all’interno del filtro permettendo contemporaneamente una pre ed una post diluizione associando quindi i benefici dell’uno e dell’altro;
• Acetate fre Biofiltration (AFB) E con profilo del potassio(AFB-K). Emofiltrazione con carichi di infusione ridotti ( max 2,5 – 3,0 l/h). manca completamente il tampone nel bagno dialisi si infonde in post-diluizione una soluzione di bicarbonato con concentrazioni personalizzate in base all’esigenza del paziente. Ha una buona efficacia depurativa con ottimo controllo dell’equilibrio acido-base e della stabilità emodinamica e delle aritmie. La sua evoluzione è l’AFB-K: la sacca di concentrato acido è di 2 comparti di qui 1 comparto contiene potassio, in questo modo oltre a personalizzare l’infusione di bicarbonato è possibile personalizzare un profilo morbido di calo del potassio.
• Emofiltrazione on line con reinfusione endogena (HFR), tecnica convettiva-diffusiva con adsorbimento composta da 3 fasi. Il primo passaggio avviene tramite un filtro ad altissima ultrafiltrazione da cui fuoriesce l’ultrafiltrato che non è che l’acqua plasmatica del paziente; questa passa all’interno di una cartuccia contenente resine adsorbenti dove vengono rimosse particolari sostanze tossiche ( medio-alte molecole). L’ultra filtrato cosi entra nell’ultimo passaggio costituito da un filtro con caratteristiche diffusive e quindi viene restituito al paziente.
• Emodiafiltrazione mixed (pre-postdiluizione).
  Si è dimostrata da alcuni studi probabilmente la metodica più efficiente per rimuovere soluti sia a basso che a medio peso molecolare. È una tecnica innovativa in cui le classiche modalità di infusione in pre-diluizione e post-diluzione vengono applicate simultaneamente in un unico emodializzatore in modo da superare limiti e rischi di ciascuna modalità e da sommarne i benefici. Si basa su un sistema di feed-back di rilevazione della pressione transmenbrana, che controlla continuamente le sezioni sangue dializzato del filtro e modula sia la quantità totale dell’infusato che la sua ripartizione in prediluzione e contemporaneamente in post-diluizione mantenendo condizioni pressorie e reologiche di sicurezza. Utilizza 2 pompe infusionali. Infatti l’innovazione è data da un apposito software che miscela l’infusione in pre-postdiluizioni prima del loro ingresso nel filtro dialisi.

Marco Leoni.