Iperparatiroidismo secondario

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Conseguenza dell’iperfosfatemia è l’Iperparatiroidismo : le problematiche cliniche sono dovute all’aumento del riassorbimento osseo ed ad una disorganizzazione architettonica della struttura ossea che ne indebolisce flessibilità e resistenza; può conseguirne nel bambino rachitismo e nell’adulto , osteodistrofia renale.

Nell’ambito dell’osteodistrofia renale si possono osservare  fratture patologiche, possono essere presenti inoltre dolori ossei, debolezza muscolare, prurito, calcificazioni vascolari e periarticolarI. L’insufficienza renale cronica, e la carenza di vitamina D causano l’aumento del paratormone con il manifestarsi dell’iperparatiroidismo secondario. Le funzioni della vitamina D attiva consistono nel favorire l’assorbimento del calcio nell’intestino tenue e la sua mobilizzazione dall’osso. La carenza di vitamina D, tipica in nei pazienti in emodialisi riduce l’assorbimento del calcio dal lume intestinale e ne consegue ipocalcemia e aumento della secrezione di PTH. Ma la vitamina D non è  considerata più una vitamina ma un vero è proprio ormone, perché regola numerosissime altre funzioni: si ricorda per esempio assicurare il buon funzionamento del sistema di difesa immunologica a tutte le infezioni.

Gli obbiettivi terapeutici della correzione dell’iperparatiroidismo secondario sono distinti in :

  • Obbiettivi a breve termine, dove il mantenimento di valori ottimali di (PTH) ,calcio e fosforo hanno lo scopo di prevenire una crescita anarchica delle ghiandole paratiroidee e le alterazioni della funzione scheletrica.

  • Obbiettivi a lungo termine con lo scopo di ridurre la mortalità e morbilità cardiovascolare .

Gli strumenti terapeutici per il controllo del paratormone si avvalgono di 3 categorie di farmaci:

  1. Chelanti dei fosfati

  2. Attivatori dei recettori della vitamina D

  3. farmaci che simulano l’azione del calcio sulle paratiroidi per frenare la produzione di paratormone da parte di esse: sono chiamati “Calcio mimetici”

Maggiori dettagli sulla terapia farmacologica :  https://buonaaccoglienzaindialisi.com/terapia-in-emodialisi/

Un altra opportunità terapuetica, per fortuna abbastanza rara è la paratirectomia cioè l’intervento chirugico di asportazione delle paratiroidi, che viene eseguito nei casi refrettari alla terapia farmacologica specie quando non si riesce a controllare il livelli siericI di calcio e fosforo. In tal caso, è obbligatorio rimuovere la ghiandola paratiroide responsabile dell’eccessiva produzione di paratormone.

In definitiva oggi possiamo controllare meglio con i farmaci l’iperparatiroidismo secondario e la patologia ossea ma si riesce con difficoltà a curare le calcificazioni vascolari che causano inesorabilmente, specie quando i livelli di fosforo sono costantemente alti, gravi e mortali conseguenze cardiovascolari.

Il messaggio che i pazienti devono sapere e che tutti gli operatori sanitari in dialisi devono comunicare, anche ossessivamente ai pazienti, che il fosforo alto e la cattiva collaborazione dietetica portano INESORABILMENTE in breve tempo e SENZA SCAMPO ad un evento gravissimo o alla morte.

Oggi infatti questa patologia è una sindrome sistemica meglio nota con la sigla inglese CKD-MBD ovvero malattia del metabolismo minerale nei pazienti con insufficienza renale cronica.

La regolazione del metabolismo del calcio e del fosforo

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La riduzione della funzione renale è notoriamente associata a un alterato metabolismo osseo, con maggior rischio di fratture e osteoporosi.

In un soggetto sano il corretto metabolismo scheletrico è in parte mantenuto da un congruo equilibrio tra: Vitamina D e Paratormone (PTH); questo ormone è prodotto dalle ghiandole paratiroidee e deve essere considerato come una vera e propria tossina; il calcio nel sangue ne frena la produzione, il fosforo alto nel sangue ne aumenta la produzione ghiandolare. La vitamina D è nota anche come “Vitamina del Sole” perché è grazie al sole che il nostro corpo, attraverso la pelle, è in grado di sintetizzarla e produrla. L’azione del paratormone si esercita controllando direttamente il metabolismo cellulare del tessuto osseo inducendone un’adeguata e continua rigenerazione (turn over). Vitamina D e PTH orchestrano, quindi, i processi di sintesi e distruzione del tessuto scheletrico, mantenendolo così vivo e resistente. Per fare questo, oltre a regolare l’attività delle cellule scheletriche (osteoblasti e osteoclasti), la Vitamina D e il PTH controllano anche l’assorbimento e l’eliminazione organica dei due mattoni fondamentali per la deposizione della matrice ossea: il calcio e il fosforo. Tra le funzioni del rene, rientra l’attivazione della vitamina D (colecalciferolo) introdotta con la dieta. Nella malattia renale cronica il disordine è dovuto all’incapacità del rene di convertire la vitamina D nella sua forma attiva, il 1,25-diidrossicolecalciferolo meglio noto come calcitriolo.

Nell’insufficienza renale cronica, l’ attivazione della vitamina D quindi si riduce ——–> IPOCALCEMIA. Contemporaneamente, dato che il rene non funziona bene, l’ escrezione di fosfato si riduce, con conseguente aumento dei livelli plasmatici di quest’ ultimo. 
Quindi avremo IPOCALCEMIA e IPERFOSFATEMIA ———–> viene stimolata la produzione di paratormone dalle paratiroidi, come tentativo di compenso
.

Si instaura così un iperparatiroidismo secondario, che evita l’ ipocalcemia fino a quando la funzione renale non scende sotto il 30-40% (quarto stadio dell’insufficienza renale cronica). A questo punto cominciano a manifestarsi ipocalcemia e iperfosforemia.  L’insorgenza così frequente dell’iperfosfatemia nei pazienti affetti da insufficienza renale cronica avanzata e in dialisi è associata a gravi complicanze tra cui l’iperparatiroidismo secondario, a sua volta responsabile della malattia ossea e delle calcificazioni nei tessuti molli ma purtroppo anche di quelle più gravi come quelle sui vasi, causa di serie complicanze per i pazienti.

Questo eccesso di calcio e fosforo nel sangue determina un accumulo delle due sostanze con conseguente formazione di piccoli depositi di minerali in vari organi e tessuti che potrebbero causare l’insorgenza:

  • calcificazioni a livello muscolare e/o articolare– dolori articolari/ossei, sugli occhi (sindrome dell’”occhio rosso”)

  • gravi problemi ai vasi sanguigni, ostruzione progressiva dei vasi arteriosi e possibilità di problemi coronarici sino all’infarto, ictus, ostruzioni precoci dei vasi arteriosi degli arti inferiori, calcificazioni delle valvole cardiache che causano il loro restringimento o insufficienza, compromissione dell’efficienza e la durata della fistola;

  • astenia, prurito,

Il fosforo è riconosciuto in tutto il mondo nefrologico come il più difficile da controllare definendolo come il “killer silenzioso”.

Quindi è estremamente importante adottare tutte le misure per i controllo del fosforo già dalle prime fasi dell’insufficienza renale cronica con livelli inferiori a 3,5 mg/dL e nei pazienti in dialisi < 4,5 mg/dL. Purtroppo il fosforo è molto difficile eliminarlo anche con le dialisi più sofisticate. Quindi la collaborazione del paziente è “la madre di tutte le battaglie”. Ciò si ottiene con il rispetto della dieta prescritta dallo specialista nefrologo e contemporaneamente l’assunzione di prodotti che legano il fosforo ed impediscono il suo assorbimento nel sangue aumentando così la sua eliminazione con le feci. Questi prodotti sono chiamati “chelanti i fosfati”.

L’emodialisi convenzionale della durata di circa 4 ore consente una rimozione variabile di fosforo, (dipendente dalla fosforemia media), aumentando il tempo dialisi a circa 7/8 ore si ottiene un miglioramento della fosforemia predialitica, ma questo è spesso di difficile attuazione a causa anche di una forte resistenza de pazienti, che difficilmente sono propensi ad accettare l’allungamento delle ore della seduta dialitica.

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La dialisi quotidiana diurna o notturna (aumentando notevolmente il tempo di dialisi) garantisce una sufficiente rimozione di fosforo e un controllo adeguato della fosforemia. La dialisi quotidiana è tipicamente domiciliare . Pochi centri dialisi in Italia la propongono poiché le esigenze organizzative dei Centri a volte non lo permettono;

Oggi la metodica più efficiente per la rimozione di fosforo (può superare i 5 grammi/settimana) è la dialisi peritoneale.

https://buonaaccoglienzaindialisi.com/controllo-dietetico-del-potassio-e-del-fosforo